A szájpenész korszerű megközelítése: csecsemők és szoptató anyák ellátása

Bevezetés

Az újszülöttek szájgombája/szájpenésze, más néven neonatális szájüregi candidiasis, gyakori, ám kevéssé ismert jelenség, amely az újszülöttek szájnyálkahártyáját érinti. A leggyakoribb kórokozó a Candida albicans, amely a csecsemőket vagy a hüvelyi szülés során történő vertikális átvitel útján, az anya mellbimbójának fertőzött bőréről, vagy a környezetből származó horizontális úton fertőzi meg őket.

Klinikai megnyilvánulás és diagnózis

A szájpenész klinikailag fehér túrószerű lepedékként jelenhet meg, amely az egész szájüreget érinti, beleértve a nyelvet, az arcüregi nyálkahártyát, a szájpadlást, az ínyt és akár a teljes száj-garatüreget is. Az érintett területek letisztításakor fájdalom vagy enyhe vérzés jelentkezhet.

Kockázati tényezők és terjedési módok

A csecsemők szájpenészének kockázati tényezői közé tartoznak:

• koraszülöttség

• az immunrendszer éretlensége

• a fizikai gátak gyengülése

• a környezeti tényezőkkel való érintkezés (például központi vénás katéter, endotrachealis tubus hosszan tartó használata)

• egyes gyomorsavtermelődés-gátló készítmények (H2 gátlók), antibiotikumok vagy szteroidok hosszan tartó alkalmazása

• a parenterális táplálás

• hosszú kórházi tartózkodás

• friss műtét

• dialízis

• anyai magas vérnyomás

• korlátozott méhen belüli növekedés

• oxigénhiány

• kórházi fertőzés

• az anya magasabb életkora a terhesség alatt

A kutatások azt sugallják, hogy az újszülöttek körülbelül 11% -15%-a rendelkezik száj-garatüregi Candida-fertőzéssel. Azoknál a gyerekeknél, akiknek otthonukban háziállatuk volt, kisebb volt a Candida előfordulásának gyakorisága 3 hónapos korban. Eközben azoknál, akiknek 12 hónapos korukban volt idősebb testvérük, majdnem mindenkinél megfigyelték a kolonizációt. Továbbá minél magasabb az anyatej laktoferrin tartalma, annál kevésbé valószínű volt a 6 hónapos kor körül jelentkező Candida elburjánzása.

Érdekességek és hipotézisek

Egy kutatásban száz várandós nőtől és száz újszülöttől származó kenetmintát vizsgáltak. Az anyák közül ötven (50%) természetes úton szült, míg a másik ötven (50%) esetében császármetszés történt. A kutatás eredményei szerint a terhes nők 49%-ánál észlelték Candida jelenlétét az orális nyálkahártyán, míg a hüvelyi Candida előfordulása 40%-ban volt kimutatható. Az újszülöttek 7%-ánál észlelték az orális Candida jelenlétét. A természetes szülési módot választó anyáknál az esetek 10%-ában (5/50), míg a császármetszéssel születettek 4%-ában (2/50) mutatták ki a szájüregi Candidát. A természetes úton született csecsemők 25%-ánál (5/20) mutatták ki az orális Candida jelenlétét azoknál, akiknél az anyánál a hüvelyben is jelen volt a Candida. Ezzel szemben azoknál, akiknél az anyánál nem volt hüvelyi Candida, egy esetben sem találták azt az újszülötteknél. Ezen felül kutatók megállapították, hogy a szájpenészben érintett csecsemők 11 esetéből 10-nél kimutatták a Candida albicans jelenlétét a szájüregben. Továbbá az érintett szoptató anyáknál a mellbimbóban és/vagy az anyatejben pozitív tenyészetet mutattak ki Candida albicans-ra, míg a nem szoptató nőknél ezt nem igazolták. Ezek az adatok arra utalnak, hogy a Candida albicans a csecsemő szájából kerülhet az anya mellbimbójára. Más kutatások is alátámasztják, hogy az anyai gomba eredetű hüvelygyulladás az infekció forrása, és azt állítják, hogy ez a fertőzés a csecsemő szájába is átjuthat a hüvelyi szülés során, innen pedig az anyai emlőre kerülhet.

Terápia

Egyes külföldi irányelvek szerint a csecsemők szájgombája az esetek zömében önmagától elmúló folyamat és ritkán kezelendő. Újszülötteknél a szakirodalmi adatok alapján a száj-garatüregi candidiasis spontán gyógyulása általában 3-8 hét után következik be. Nálunk, Magyarországon a bevett szokás szerint nystatin hatóanyagú ecsetelőt írnak fel a kezelőorvosok a szájpenész kezelésére. Egy 1997-ben publikált vizsgálat szerint a miconazole hatóanyagú gél jelentősen hatékonyabb volt a nystatin szuszpenzióval szemben a gyógyulás sebességében és az száj-garatüregi gomba kiirtásában. Ezen felül egy 2022-es szisztematikus áttekintés és metaanalízis csecsemőknél azt találta, hogy a nystatin és a miconazole hasonlóan hatékonyak a tünetek kezelésében, de a miconazole jobb eredményeket hozott a gyógyulás terén. Csakhogy hazánkban miconazole tartalmú gél nincs forgalomban, így a választási lehetőség leredukálódik a nystatin hatóanyagra. De csüggedésre semmi ok! A nystatin figyelemre méltó gombaellenes hatással rendelkezik, amely a gomba újranövekedésének késleltetésében nyilvánul meg. Ez a hatás rövid alkalmazás után is fennmarad, még gombaellenes szerrel való érintkezés után is. Az orális candidiasis általános kezelése:

• 1 hónapos kor alatt: napi 4×100 000 egység nystatin szuszpenziós ecsetelő

• 1 hó – 1 év között: napi 4×200 000 egység nystatin szuszpenziós ecsetelő

• 1 éves kor felett: napi 4×500 000 egység nystatin szuszpenziós ecsetelő

A kezelésnek 10-14 napig kell tartania, és a látható tünetek elmúlása után még 2 napig érdemes folytatni a kiújulás elkerülése végett. Fontos hangsúlyozni, hogy a cumisüvegek, cumik, valamint a babajátékok – tehát minden, amit a baba a szájába vesz – fertőtlenítése létfontosságú a visszafertőződés megelőzése érdekében.

Ami az anyai emlőt illeti: Az anya emlőinek melltartón belüli túlzott nedvessége, illetve bőrápoló krémekkel való túlzott hidratáltsága növelheti a Candida albicans előfordulásának és túlélésének esélyét. Azonban az anyatejnek ebből a szempontból pozitív tulajdonsága, hogy benne lévő Lactobacillusok képesek a Candida albicans hatásait ellensúlyozni. Így az anyatej jótékony hatással lehet a mellbimbó és annak környékének ápolásában. A gombaellenes ezelés alkalmazása szoptató nőknél, akik mell- és mellbimbófájdalmat tapasztalnak, csak ritkán indokolt, és hosszú távú alkalmazása nem igazolt. Fontos olyan stratégiákra összpontosítani, amelyek segítik a mikrobiom egyensúlyának stabilizálását, hogy elkerüljük a szoptató anyák és csecsemőik felesleges gombaellenes gyógyszerekkel való túlkezelését. Ritka esetekben, ha ezek a többoldalú beavatkozások nem csökkentik a mell- és mellbimbófájdalmat, az orvosok klinikailag indokoltnak tarthatják a mellbimbó kezelését gombaellenes szerekkel. Amennyiben arra mégis sor kerül, az előírt standard kezelés magában foglalhatja a miconazole tartalmú külsőleges készítmények (bár egyes javaslatok a clotrimazole hatóanyagú termékeket ajánlják) napi négy alkalommal történő felvitelét a mellbimbókra, valamint a fluconazole hatóanyag 150 mg egyszeri adagolását, három dózisban, váltott napokon egy hétig.

Következtetések

Az újszülöttek szájpenészének kezelésekor kiemelt fontosságú a hatékony diagnózis és terápia. A kockázati tényezők meghatározóak a kialakulásban. A nystatin tartalmú szuszpenziós ecsetelő használata a szokásos kezelési mód Magyarországon, de külföldi irányelvek a hatékonyabb miconazole-t javasolják. A gombaellenes terápia mellett a cumisüvegek, cumik és játékok rendszeres fertőtlenítése, valamint az anyai mellbimbó megfelelő ápolása kulcsfontosságú a visszafertőződés megelőzéséhez. Az antimikotikus kezelés szoptató anyáknál ritkán indokolt az emlők gombás fertőzése esetén, és hangsúlyt kell fektetni a mikrobiom egyensúlyának stabilizálására.

---

Forrás:

• Al-Rusan RM, Darwazeh AMG, Lataifeh IM. The relationship of Candida colonization of the oral and vaginal mucosae of mothers and oral mucosae of their newborns at birth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2017 Apr;123(4):459-463. doi: 10.1016/j.oooo.2017.01.003. Epub 2017 Jan 24. PMID: 28283094.

• Amir LH, Garland SM, Dennerstein L, Farish SJ. Candida albicans: is it associated with nipple pain in lactating women? Gynecol Obstet Invest. 1996;41(1):30-4. doi: 10.1159/000292031. PMID: 8821881.

• Amir LH, Pakula S. Nipple pain, mastalgia and candidiasis in the lactating breast. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1991 Nov;31(4):378-80. doi: 10.1111/j.1479-828x.1991.tb02829.x. PMID: 1799360.

• Carmichael AR, Dixon JM. Is lactation mastitis and shooting breast pain experienced by women during lactation caused by Candida albicans? Breast. 2002 Feb;11(1):88-90. doi: 10.1054/brst.2001.0313. PMID: 14965651.

• Douglas P. Overdiagnosis and overtreatment of nipple and breast candidiasis: A review of the relationship between diagnoses of mammary candidiasis and Candida albicans in breastfeeding women. Women’s Health. 2021;17. doi:10.1177/17455065211031480.

• HOPPE, JÖRG E. MD THE ANTIFUNGALS STUDY GROUP. Treatment of oropharyngeal candidiasis in immunocompetent infants: a randomized multicenter study of miconazole gel vs. nystatin suspension. The Pediatric Infectious Disease Journal 16(3):p 288-293, March 1997.

• Pankhurst CL. Candidiasis (oropharyngeal). BMJ Clin Evid. 2013 Nov 8;2013:1304. PMID: 24209593; PMCID: PMC3821534.

• Sachdeva SK, Dutta S, Sabir H, Sachdeva A (2016) Oral Thrush in an Infant: A Case Report with Treatment Modalities. Pediatr Dent Care 1: 107. doi:10.4172/pdc.1000107.

• Stecksén-Blicks, C., Granström, E., Silfverdal, S.A. and West, C.E. (2015), Prevalence of oral Candida in the first year of life. Mycoses, 58: 550-556. https://doi.org/10.1111/myc.12355.

• Tinoco-Araujo JE, Araújo DFG, Barbosa PG, Santos PS da S, Medeiros AMC de. Candidíase invasiva e alterações bucais em recém-nascidos prematuros. einstein (São Paulo) [Internet]. 2013Jan;11(1):71–5. Available from: https://doi.org/10.1590/S1679-45082013000100013.

• Vainionpää A, Tuomi J, Kantola S, Anttonen V. Neonatal thrush of newborns: Oral candidiasis? Clin Exp Dent Res. 2019; 5: 580–582. https://doi.org/10.1002/cre2.213.

• Xiao Y, Yuan P, Sun Y, Xu Y, Deng X, Wang X, Liu R, Chen Q, Jiang L. Comparison of topical antifungal agents for oral candidiasis treatment: a systematic review and meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2022 Mar;133(3):282-291. doi: 10.1016/j.oooo.2021.10.023. Epub 2021 Nov 7. PMID: 34924340.

• Xin Lyu, Chen Zhao, Zhi-min Yan & Hong Hua (2016) Efficacy of nystatin for the treatment of oral candidiasis: a systematic review and meta-analysis, Drug Design, Development and Therapy, 10:, 1161-1171, DOI: 10.2147/DDDT.S100795.